Ensenada, Baja California.- La Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Baja California (CEDHBC) emitió la Recomendación 14/2016 dirigida a la Secretaría de Salud del Estado por violaciones a los derechos humanos en agravio de una mujer (V1) y su hijo recién nacido (V2).
Lo anterior, en relación a un caso de violencia obstétrica e inadecuada atención médica en agravio de V1 y V2, y la pérdida de la vida de V2 en el Centro Avanzado de Atención Primaria a la Salud “Ruiz y 14” y Hospital General en el municipio de Ensenada.
De acuerdo a los hechos, el 6 de enero de 2015, V1 (mujer de 21 años, secundigesta) acudió al Centro de Salud “Ruiz y 14” (Centro Avanzado de Atención Primaria de la Salud, en adelante Caaps), dependiente de la Secretaría de Salud del Estado, en donde fue atendida por una médica general (AR1) adscrita a dicho nosocomio.
En el hospital V1 fue diagnosticada con embarazo de 12 semanas de gestación, por lo que fue referida para seguimiento médico al Hospital General de Ensenada.
El 26 de mayo de 2015, V1, con 34 semanas de gestación, acudió al Hospital General de Ensenada. Ahí fue valorada por AR2 (licenciada en Enfermería y Obstetricia) quien la diagnosticó con “embarazo de bajo riesgo” de 32 semanas por ultrasonido del primer trimestre (12 de diciembre de 2014 reporte de 7 semanas) realizándole cita a Gineco-obstetricia.
Como seguimiento a su embarazo, V1 acudió nuevamente el 9 de junio de 2015 al servicio de Gineco-obstetricia del Hospital General de Ensenada, donde fue valorada por AR3 (médica gineco-obstetra), quien la diagnosticó con 37.5 semanas de embarazo por fecha de última menstruación y 34 semanas de embarazo por ultrasonido normo evolutivo.
Asimismo, el 30 de mayo fue evaluada por AR4 (médica gineco-obstetra) que determinó que V1 cursaba la semana 37 de embarazo por ultrasonido normo evolutivo e informó a la paciente su próxima cita para el 21 de julio siguiente.
El 10 de julio de 2015, V1 se percató que V2 presentó poco movimiento fetal, por lo que acudió al servicio de urgencias del nosocomio antes mencionado, donde fue revisada por AR5 (médica general), a quien le mostró el ultrasonido que se le practicó dos días antes, en el que se estableció que el producto (V2) presentaba circular simple de cordón en cuello, manifestándole AR5 que no se preocupara, que el producto podía nacer por parto natural. Posteriormente, fue atendida por AR4 quien la revisó y diagnosticó con embarazo de 42 semanas, dudosa por ciclos irregulares y 38.4 por ultrasonido del primer trimestre realizando prueba sin estrés reactiva (la cual mide la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos del feto, reactiva=normal), citándola en 72 horas para valorar las condiciones cervicales e ingresarla a conducción.
Los días 13 y 15 de julio de 2015 V1 acudió al servicio de urgencia del Hospital General de Ensenada, donde fue atendida por AR5; el día 20 de ese mismo mes fue nuevamente a revisión y le informaron que no se encontraba el médico especialista, por lo que le pedían regresara preparada por si necesitaba hospitalización. Dos horas después fue examinada por AR6, (médico gineco-obstetra) quien la diagnosticó con embarazo de 43.4 semanas por fecha de última menstruación y 40.1 semanas por ultrasonido, al tacto cérvix dehiscente vitales estables y prueba si estrés reactiva con cita en 72 horas e indicación de ingresar y acudir en caso de datos de alarma para valorar su ingreso.
A las 01:30 horas del 22 de julio, V1 presentó “dolor tipo cólico” por lo que acudió al Hospital General de Ensenada, donde fue atendida por AR7, (médico general), quien le colocó monitor de ultrasonido percatando latidos cardiacos fetales de 130 por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, señalado el médico que en ese momento no encontró algún dato de alarma, indicando internamiento al día siguiente para valoración de las condiciones cervicales para la toma de decisión de inducto conducción (trabajo de parto) o terminación del embarazo por vía abdominal. Al respecto V1 precisó que se le realizó el ultrasonido y que no pudo escuchar la frecuencia cardiaca de V2, agregando que fue la enfermera quien le dijo que regresara a su casa porque faltaban muchos días para “aliviarse”. Al salir del consultorio acudió al sanitario observando que presentaba una especie de sangrado, retirándose del lugar.
V1 señaló que aproximadamente a las 07:30 horas del mismo día acudió nuevamente al nosocomio y fue atendida hasta las 09:45 horas por AR5 y AR6 quienes al realizarle la revisión no detectaron actividad en área cardiaca, por lo que solicitaron realizar ultrasonido por radiólogo quien corroboró “óbito (muerte fetal intrauterina) de 40 de semanas de gestación, cefálico, placenta grado III (placenta madura), líquido ILA8 (índice de líquido amniótico)”.
Por lo anterior, V1 fue ingresada a área de toco-cirugía para iniciar labor para conducción de trabajo de parto, a las 16:07 horas nació óbito femenino con capurro (criterio utilizado para determinar la edad gestacional de un neonato) de 40 semanas vía vaginal con 5 (cinco) vueltas de cordón umbilical apretadas al cuello, determinándose en el Certificado de Muerte Fetal como causa de la defunción “Interrupción de Circulación Materno Fetal”.
Con motivo de los citados hechos el 4 de agosto de 2015 se inició el expediente CEDHBC/ENS/291/15/4VG y a fin de documentar las violaciones a derechos humanos en agravio de V1 y V2; se solicitó información al Hospital General, al Centro de Salud “Ruiz y 14” (Caaps), ambos en Ensenada y dependientes de la Secretaría de Salud del Estado.
Con relación a los hechos descritos el Departamento de Calidad del Hospital General de Ensenada informó que no se inició investigación administrativa en contra del personal médico adscrito al referido nosocomio por la responsabilidad administrativa en la que incurrieron, en virtud de que V1 no había acudido a presentar su respectiva queja.
Del análisis realizado al conjunto de evidencias que integran el expediente CEDHBC/ENS/291/15/4VG, esta Comisión Estatal de los Derechos Humanos contó con elementos que permitieron acreditar transgresiones a los derechos a la protección de la salud en perjuicio de V1 y V2 y como consecuencia de ello a la vida en agravio de V2, atribuibles al personal médico adscrito al Centro de Salud “Ruiz y 14” y del Hospital General, en atención a lo siguiente:
Respecto a la inadecuada atención médica, cabe señalar que la protección al derecho a la salud lo contempla el párrafo cuarto del artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEM), el cual establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud.
Del certificado de muerte fetal se desprenden como causas de la muerte fetal: interrupción de la circulación materno fetal, entendiéndose esta como una perturbación metabólica compleja debido a una disminución de los intercambios fetomaternos de evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede provocar alteraciones tisulares irreparables o la muerte del feto.
De acuerdo a la Opinión Médica realizada por el perito que colaboró con la CEDHBC, se concluyó que los médicos AR4, AR5, AR6 y AR7 quienes tuvieron a su cargo a V1 omitieron solicitar un control ultrasonográfico para confirmar las semanas de gestación, ya que la fecha de última menstruación que V1 proporcionaba no era confiable por padecer con ciclos menstruales irregulares, además, se advirtieron múltiples valoraciones realizadas a la paciente sin que se pudieran establecer con exactitud el tiempo de embarazo que V1 presentaba, lo que se interpreta como un inadecuado cálculo de las semanas de gestación siendo este un conocimiento básico y obligado de su especialidad, limitándose únicamente a considerar la traspolación del primer ultrasonido a pesar de contar con dos ultrasonidos más recientes en fecha 12 de mayo y 8 de julio, ambos de 2015, sin confirmar el bienestar fetal y corroborar la presencia de circular de cordón al cuello ya descrito desde el 8 de julio de 2015, ya que de haberlo hecho de esta manera se hubiera advertido de forma oportuna la presencia de los múltiples circulares de cordón al cuello que presentaba el producto y que favorecieron directamente la presencia de alteraciones causadas por la disminución del intercambio metabólico materno fetal y así la muerte fetal intrauterina.
Además, señaló que no se encuentran anexas al expediente notas del servicio de pediatría en las cuales se debieron describir las características macroscópicas del óbito, únicamente se cuenta con lo descrito en la nota posparto con del mismo modo, se desconoce el destino final de la placenta, membranas y cordón umbilical ya que debieron ser enviadas para su estudio anatomopatológico con la finalidad de identificar la posible causa de muerte, así lo señala la Guía de Práctica Clínica para Diagnóstico y Tratamiento de Muerte Fetal con Feto Único: “…Estudios posnatales: a) autopsia b) examen de la placenta, cordón umbilical y membranas, y líquido amniótico c) cariotipo d) evaluación materna para investigar co-morbilidad materna”.
En consecuencia, durante las visitas que V1 tuvo en su control prenatal en el Hospital General de Ensenada, la intervención del personal médico encargado fue inadecuada, puesto que no se le brindó a V1 la atención con la calidad y oportunidad que requería, lo que repercutió en la muerte fetal intrauterina de V2, vulnerando con ello su derecho humano a la vida.
Cabe señalar que el derecho a la vida implica que todo ser humano debe de disfrutar de un ciclo existencial que no puede ser interrumpido por algún agente externo. Las disposiciones que establecen su protección se encuentran en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; la Convención Americana sobre Derechos Humanos; la Declaración Universal de Derechos Humanos; la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; y la Convención sobre los Derechos del Niño, los cuales dispone todo individuo tiene derecho a la vida y nadie puede ser privado de la vida de manera arbitraria.
En referencia a la violencia obstétrica, cabe subrayar que la Red de Defensoría de Mujeres de la Federación Iberoamericana del Ombudsman señala que “La violencia obstétrica es definida como aquella ejercida sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres. Esta clase de violencia se expresa mayoritariamente – aunque no con exclusividad- en el trato deshumanizado hacia la mujer embarazada y en manifestaciones que resultan amenazantes en el contexto de la atención de la salud sexual, embarazo, parto y post parto. La violencia obstétrica no sólo implica violencia física, sino también violencia psíquica. Algunos ejemplos de violencia obstétrica que sufren las mujeres: No atención oportuna y eficaz de las emergencias obstétricas, Obligar a la mujer a dar a luz en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical, Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre, sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer, Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnica de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer, Practicar el parto por cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer, No permitir a la mujer que pueda estar acompañada por una persona de su confianza y elección antes, durante y después del parto”.
En el artículo 12 de la Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia para el Estado de Baja California, se establece que una formas de violencia contra las mujeres es la institucional, la cual señalan son los actos u omisiones de las y los servidores públicos de cualquier orden de gobierno que discriminen o tengan como fin dilatar, obstaculizar o impedir el goce y ejercicio de los derechos humanos de las mujeres.
La Organización Mundial de la Salud en la introducción de la Declaración denominada “Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud”, señaló que “Todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud, que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa en el embarazo y en el parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación. El maltrato, la negligencia o la falta de respeto en el parto pueden constituirse en una violación de los derechos humanos fundamentales de las mujeres, descritos en las normas y los principios internacionales de derechos humanos”.
Igualmente señala que “En los informes sobre el trato irrespetuoso y ofensivo durante el parto en centros de salud, se hace mención a un evidente maltrato físico, una profunda humillación y maltrato verbal … rechazo de la admisión en centros de salud, negligencia hacia las mujeres durante el parto –lo que deriva en complicaciones potencialmente mortales, pero evitables-“.
En razón de lo expuesto, la CEDHBC advierte que debido a la inadecuada atención médica que se les proporcionó a V1 y V2, se acreditó la violencia obstétrica como una modalidad de violencia institucional y de género, ello de acuerdo con las conclusiones que señaló la perito médico que colaboró con la Comisión.
La NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico, señala que este es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección a la salud. Se trata de un conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
En el presente caso la perito médico señaló que se advierten múltiples omisiones a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, por parte de AR1 personal médico de Centro de Salud “Ruiz y 14” Caaps y de AR2, AR3, AR4, AR5, AR6 y AR7 personal adscrito al Hospital General de Ensenada, en virtud de que se encuentra en desorden, faltan notas médicas, hay formatos inadecuadamente elaborados, hay notas médicas con los nombres de médicos incompletos o ilegibles, así como sin cédulas profesionales, cargos, rangos y matrículas.
La CEDHBC en sus Recomendaciones 02/16 y 05/16 se ha pronunciado sobre la falta de cumplimiento de la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, por parte de personal médico adscrito a los Hospitales Generales pertenecientes al Secretaría de Salud del Estado, entre las observaciones más recurrentes se encuentran las notas médicas incompletas, breves e ilegibles, la presencia de abreviaturas, el desorden o la falta de notas médicas dentro del expediente no obstante que esos documentos están orientados a dejar constancia de los antecedentes de los usuarios de los servicios médicos.
Ante tales hechos, este Organismo Público Autónomo privilegia en todo momento la reparación integral del daño a las víctimas. Por ello, la Comisión Estatal de los Derechos Humanos solicita al Secretario de Salud y Director General del Instituto de Servicios de Salud Púbica del Estado, Doctor Guillermo Trejo Dozal, atienda los diez puntos de la Recomendación:
PRIMERO. Se tomen las medidas necesarias para reparar de manera integral el daño ocasionado a la víctima directa y a la víctima indirecta, con motivo de la responsabilidad en que incurrió el personal adscrito al Centro de Salud “Ruiz y 14” Caaps y al Hospital General de Ensenada, involucrados en los hechos, derivada de la violación a los derechos humanos precisados en la presente Recomendación, que culminaron con la pérdida de la vida en agravio de V2, incluyendo la compensación que corresponda, así como, la atención psicológica que se requiera hasta su total restablecimiento.
SEGUNDO. Se diseñe e imparta capacitación y formación a todos los servidores públicos adscritos al Centro de Salud “Ruiz y 14” Caaps y al Hospital General de Ensenada, sobre el conocimiento, manejo y observancia de las normas oficiales mexicanas actualizadas y guías señaladas en la presente Recomendación en especial de la NOM-007-SSA2-1993 “Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.” y NOM-004-SSA3-2012. “Del expediente clínico”. Igualmente, los contenidos de los cursos deberán estar disponibles de forma electrónica y en línea, a fin de que puedan ser consultados con facilidad.
TERCERO. Se diseñe e imparta un curso integral en materia de derechos humanos, que incluya el derecho a la protección de la salud, el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia, en particular libre de violencia obstétrica, el derecho a la igualdad y la atención específica a las mujeres en condición de vulnerabilidad (mujeres con discapacidad, mujeres indígenas, entre otras).
CUARTO. Se adopten las medidas necesarias para que en todos los nosocomios de la Secretaria de Salud, especialmente en el Centro de Salud “Ruiz y 14” Caaps y en Hospital General de Ensenada se brinde la atención médica, tratamiento y diagnóstico de acuerdo a los criterios y procedimientos establecidos en la Norma Oficial NOM-007-SSA2-1993 “Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido” y en la Guía de Práctica Clínica del Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, a fin de que se dé una atención oportuna y de calidad.
QUINTO. Se instruya que los servidores públicos del Centro de Salud “Ruiz y 14” Caaps y del Hospital General, ambos en Ensenada, para que adopten medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos que se generen con motivo de la atención médica que brindan se encuentren debidamente integrados, conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional, así como en las Normas Oficiales Mexicanas correspondientes.
SEXTO. Se emita una circular dirigida al personal en Ensenada, en la que se les requiera entregar copia de la certificación y recertificación que tramiten ante los Consejos de Especialidades Médicas, con la finalidad de que acrediten tener la actualización, experiencia, conocimientos y habilidades suficientes para brindar un servicio médico adecuado para atender casos similares al presente.
SÉPTIMO. Se elabore una campaña en la que se ponga a la vista de los usuarios del servicio médico de esta Secretaría carteles en los que se les informe qué es la violencia obstétrica y qué hacer en caso de ser víctima de ella.
OCTAVO. Se colabore con este Organismo Estatal en la presentación y seguimiento de la queja que se interponga ante la Contraloría Interna del Instituto de Servicios de Salud Pública del Estado de Baja California, en contra de AR1, AR2, AR3, AR4, AR5, AR6 y AR7.
NOVENO. Se diseñe un programa eficaz para mejorar la calidad de la atención médica que le sea brindada a las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, con el fin de prevenir la violencia obstétrica.
DÉCIMO. Se refuerce la supervisión de actividades del personal de enfermería a fin de garantizar el cumplimiento de los protocolos establecidos en el área de ginecología.
De igual manera, se solicita a la autoridad señalada envíe a la CEDHBC las constancias que acrediten el cumplimiento de estas Recomendaciones.
La Recomendación ya fue debidamente notificada a la autoridad señalada como responsable. En caso de no ser aceptada, la Comisión Estatal de acuerdo a sus atribuciones podrá solicitar al Congreso del Estado la comparecencia de la autoridad a efecto de que explique el motivo de su negativa.
La Comisión Estatal de los Derechos Humanos reitera su compromiso absoluto en la protección y defensa de los derechos humanos de todas y todos los bajacalifornianos.
Mexicali, Baja California.- El Pleno del Congreso del Estado aprobó en lo general los dictámenes y de la Comisión de Hacienda y Presupuesto, referentes a la Ley de Ingresos y el Presupuesto de Egresos de la administración estatal, para el ejercicio fiscal de 2017.
