HAY ELEMENTOS QUE ORIENTAN A NEGLIGNCIA POR PARTE DE 2 MEDICOS EN LA MUERTE DE MUJER EN EL HOSPITAL GENERAL DE TECATE: CEDHBC

• Emite CEDHBC Recomendación por vulneración de derechos a la protección de la salud y a la vida

Tecate, Baja California.- La Comisión Estatal de los Derechos Humanos (CEDHBC) emitió la Recomendación 2/2016 dirigida a la Secretaría de Salud del Estado (SSPE) por violaciones a los derechos humanos en agravio de una mujer en el municipio de Tecate.

Lo anterior, con motivo de los hechos ocurridos entre los días 22 de julio y el 22 de diciembre de 2014, en los que una mujer de 30 años (V1), cuyo nombre se omite por razones de confidencialidad, perdió la vida.

El 22 de julio de 2014, V1, quien fue diagnosticada con colecistitis crónica litiásica, ingresó al Hospital General de Tecate, dependiente de la Secretaría de Salud del Estado (SSE), para que se le practicara una cirugía para extraerle la vesícula biliar. Durante su recuperación, presentó dolor en la herida quirúrgica, por lo que un Médico Anestesiólogo (AR1) adscrito al Hospital General de Tecate determinó administrarle analgésico. Después de la aplicación la paciente se reportó pálida, inconsciente y sin signos vitales, por lo que se realizaron maniobras de reanimación, logrando recuperar signos vitales.

Lo anterior le fue notificado a un familiar de la víctima (Q1) por el Director del Hospital General de Tecate, AR1 y AR2, este último Médico Cirujano adscrito al mencionado nosocomio, quienes además le informaron que el medicamento aplicado a V1 “le había caído mal, que le dio un paro y le habían tenido que inducir el coma”. Posteriormente, V1 fue trasladada a un cuarto aislado en el Área de Ginecología en donde permaneció por dos semanas.

El 25 de julio de 2014, V1 fue valorada “con sospecha de secuelas neurológicas”, dos días después, el Área de Neurología la diagnosticó con síndrome post-paro cardiorrespiratorio. Derivado de lo anterior, personal adscrito al Hospital General de Tecate acudió al domicilio de Q1 para instalar una cama hospitalaria y un sillón, así como colocar a V1 un aspirador de flemas; sin que le proporcionaran a Q1 la capacitación necesaria para atender a su hija. El 22 de diciembre de 2015, V1 perdió la vida.

Del análisis realizado al conjunto de evidencias que integran el expediente CEDHBC/TKT/147/14/4VG, esta Comisión contó con elementos que permitieron acreditar transgresiones a los derechos a la protección de la salud y a la vida, en agravio de V1, atribuibles a dos médicos adscritos al Hospital General de Tecate.

Respecto a la inadecuada atención médica y pérdida de la vida de las que fue objeto la víctima, cabe mencionar que en el dictamen en materia de medicina elaborado por la PGJE, se concluyó que “…sí hay elementos que orientan a la existencia de mala práctica (negligencia) en el manejo médico que recibió [V1] por parte del médico anestesiólogo [AR1], ya que no se percató inmediatamente del paro cardio respiratorio, no determinó la causa especifica que lo produjo, y fue atendida con dilación condicionando así un estado anóxico (falta de oxígeno) prolongado, lo que ocasionó secuelas de encefalopatía anoxo-isquémica”.

Este Organismo Estatal, observa que de acuerdo con lo narrado por el personal adscrito al Hospital General de Tecate y lo señalado en el dictamen de la PGJE y el Certificado Médico, es evidente que el padecimiento que sufrió V1 después de su intervención quirúrgica fue una complicación grave, derivada de la falta de vigilancia estrecha por parte de AR1 y AR2, quienes debieron realizar un constante cuidado y supervisión a fin de prevenir que no existiera retraso en la atención de la complicación médica que presentó V1, circunstancia que en el presente caso no sucedió y provocó que la víctima tuviera como secuela un daño neurológico severo e irreversible, que la mantuvo postrada e inmovilizada hasta su muerte.

Lo anterior se robustece con lo establecido en la NOM-006-SSA3-2011, “Para la práctica de la anestesiología”, la cual señala que los cuidados post-anestésicos, son la serie de acciones que se llevan a cabo para la vigilancia y corrección de los parámetros clínicos, con el propósito de mantener la estabilidad del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia y que dentro de los lineamientos para el cuidado post-anestésico quirúrgico la supervisión médica en general y la coordinación del cuidado del paciente en esta área, será responsabilidad tanto del anestesiólogo, como del cirujano.

Es importante señalar que en el certificado de defunción de V1 se establecen como causas de su muerte: Hidrocefalia, Infartos Cerebrales y Desnutrición. Esto convalida la relación causa-efecto, entre la inadecuada atención médica proporcionada a V1, su fallecimiento y la responsabilidad institucional que en materia de derechos humanos le es atribuible al personal adscrito a la Secretaría de Salud del Estado.